Tiedotteet:
1. Nimikkeistön käyttö Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirissä (Syyskuu 2011)



1. NIMIKKEISTÖN KÄYTTÖ ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRISSÄ

Käyttöönoton historiaa Eksotessa

Eksotessa on töissä 4 kuntoutusohjaajaa. Kuntoutusohjausnimikkeistöä olemme hyödyntäneet tilastoinnissa useita vuosia. Puolitoistavuotta sitten otimme nimikkeistön käyttöön Effican kertomukseen kirjaamisessa. Vuoden 2011 alusta lähtien olemme käyttäneet kansallisia otsikoita.

Nimikkeistön käyttöönotto on ollut pitkä prosessi ja vaatinut useita yhteisiä neuvotteluja joissa olemme yhdessä tarkentaneet asioita. Aluksi kirjasimme niin, että käytimme vanhoja otsikoita: puhelu, kotikäynti yms., mitkä olivat valmiina otsikoina Efficassa. Vanhan otsikon perään listasimme kaikki kyseiseen käyntiin liittyneet kuntoutusohjausnimikkeistön nimikkeet. Niiden perään kirjasimme käynnin vanhaan malliin. Hyvin pian huomasimme tämän typeräksi toiminnaksi ja jatkoimme työyhteisössämme kirjaamisen pohdintaa.

Päädyimme käyttämään vanhaa otsikointia, jonka jälkeen käytimme kuntoutusohjausnimikkeistöä niin, että yhden nimikkeen alle kirjasimme siihen liittyvät asiat ja seuraavan nimikkeen alle siihen liittyvät asiat. Tämä vaihe vaati eniten miettimistä ja vei aikaa opetella, mutta pikkuhiljaa kirjaaminen alkoi sujua.

Loppuvuodesta 2010 pohdimme meidän työhön sopivia kansallisia otsikoita NIKO-työryhmän kehotuksesta. Päädyimme käyttämään otsikoita: toimintakyky, kuntoutus ja apuvälineet. Listasimme myös mitä kuntoutusohjausnimikkeistön nimikkeitä näiden otsikoiden alle kuuluu. Päädyimme ottamaan tämän listan käyttöön 1.1.2011. Samaan aikaan aloimme käyttää vihdoinkin kuntalaskutusta, missä sitten riittikin ihmettelemistä koko tammikuun.

Helmikuussa 2011 osallistuimme kuntaliiton työkokoukseen ja sen jälkeen tarkensimme kansallisia otsikoita. Otimme käyttöön yllä mainittujen kansallisten otsikoiden lisäksi: esitiedot, jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot, väliarvio ja loppuarvio. Otsikoiden alle tarkensimme nimikkeistön listausta.

Kansalliset otsikot olemme saaneet lisättyä Efficaan niin, että ne voi suoraan valita valintaikkunasta. Nimikkeistön nimikkeitä emme saa kirjaamisessa suoraan, vaan joudumme ne kirjoittamaan tai leikkaamaan/liittämään Wordista. Tilastoinnissa nimikkeistö on suoraan valittavissa. Valmiita fraaseja kirjaamisessa emme käytä, sillä kaikille kuntoutusohjaajille sopivia fraaseja emme ole keksineet.

Mitä hyötyä rakenteellisesta kirjaamisesta

Otsikointi ja nimikkeistön nimikkeiden käyttäminen jäsentää kirjaamista. Myöhemmin itse palatessa tekstiin on helppoa löytää tarvitsemansa tieto. Myös lääkärit löytävät teksteistämme paremmin esimerkiksi toimintakykyyn ja apuvälineisiin liittyvät tiedot. Olemme huomanneet, että lääkärit kopioivat näitä tietoja lausuntojen kohtiin, mitkä aiemmin ovat jääneet tyhjiksi. Lääkärinlausunnot ovat siis tarkentuneet ja hyödyttävät asiakasta kuntoutuksessa ja vammaisetuuksien hakemisessa.

Nimikkeistön nimikkeiden käyttöönoton myötä myös opiskelijat ja eri ammattiryhmät ovat saaneet selkeämmän ja jäsentyneemmän käsityksen, siitä mitä kuntoutusohjaaja työssään tekee. Tämä helpottanee jatkossa yhteistyön tekemistä.

Lopuksi

Kirjaamisprosessissamme eniten työtä on vaatinut se mitkä nimikkeistön nimikkeet kuuluvat minkä kansallisen otsikon alle. Tästä kävimme vilkasta keskustelua työyhteisössämme ennen kuin pääsimme yhteisymmärrykseen. Päätettyämme ottaa rakenteisen kirjaamisen käyttöön, olemme jokainen työstäneet omaa kirjaamisprosessiamme ja yhdessä pohtineet lähes päivittäin, minkä nimikkeistön nimikkeen alle tietty asia kirjataan.

Alun hitauden jälkeen kirjaaminen sujuu tällä hetkellä suurin piirtein rutiinilla. Tarkoituksena on kuitenkin koko ajan yhteisesti tarkentaa kirjaamista, joten työ täällä Etelä-Karjalassa kirjaamisen parissa jatkuu.

Heidi Helkala, vastaava kuntoutusohjaaja
Ritva Karhu, kuntoutusohjaaja, hallituksen jäsen


Muokattu 05.11.2018 20:55
SKOY 2018 Ylläpitoon Author CRDX Data 2009