KUNTOUTUSOHJAUKSEN DOKUMENTOINTI SÄHKÖISEEN POTILASKERTOMUKSEEN
Tekijät
Kuntaliiton Nimikkeistöjä koordinoivassa työryhmässä (NIKO) Suomen kuntoutusohjaajien yhdistystä ovat edustaneet Pirjo Lähteenmäki, kuntoutusohjaaja V-SSHP, Turun yliopistollinen keskussairaala, Tiina Leppinen, kuntoutusohjaaja, E-PSHP, Seinäjoen keskussairaala ja Raakkel Vaaraniemi, kuntoutusohjaaja P-PSHP, Oulun yliopistollinen sairaala.
Ohjetta ovat kommentoineet Tuija Savolainen, erityisasiantuntija, Sosiaali ja terveys, Suomen Kuntaliitto ry., Ulla Jämsä, kuntoutussuunnittelija, P-PSHP, Oulun yliopistollinen sairaala ja Suomen kuntoutusohjaajien yhdistys ry.
Sisältö
1 Kirjaamisen keskeisimmät ohjeet
2 Kuntoutusohjauksen kirjaaminen
2.1 Kuntoutusohjausnimikkeistö
2.2 Rakenteisen kirjaamisen opas
3 Lähteet
1 Kirjaamisen keskeisimmät ohjeet
Tämä sovellusohje on laadittu avuksi kuntoutusohjauspalvelujen rakenteiseen kirjaamiseen sähköisissä potilastietojärjestelmissä. Soveltava ohje on tarkoitettu kuntoutusohjausta tekeville työntekijöille tarkentamaan kansallisia kirjaamisen ohjeita.
Kuntoutusohjaajat noudattavat olemassa olevia, kaikkia ammattiryhmiä koskevia kansallisia ohjeita ja oppaita - sekä näitä tarkentavia ammattiryhmäkohtaisia suosituksia. Sovellusohjeen perustana ovat Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas - Keskeisten kertomusrakenteiden kirjaaminen sähköiseen potilaskertomukseen Osa I ja Kuntoutusohjausnimikkeistö.
Kuntoutusohjaajien ensisijaisesti ja päänäkymänään käyttämä näkymä on KUN-näkymä, jonka lisäksi on suositeltavaa käyttää lisänäkymiä (sen mukaan kuin jäljempänä kuvataan). Eri organisaatioissa on saatettu osoittaa tai sopia kansallista näkymää vastaava, muulla tavoin nimetty näkymä, kuten LKUN tai KO. Nämä paikalliset tai järjestelmäkohtaiset näkymät tulevat kuitenkin linkittymään KanTA:ssa kansallisen KUN-näkymän alle. Paikallisten otsikoiden käyttöä ei kuitenkaan voi pitää suositeltavana.
Pääasiallisesti kuntoutusohjaajat kirjaavat asiakas-/potilastietoa tekstimuotoisesti, kansallisia hoitoprosessin vaiheita ja otsikoita käyttäen ja tietoa otsikkotasolla jäsentäen (ns. otsikkotason rakenteisuutena). Rakenteisesti kirjattavia tietoja - myös kuntoutusohjaajille - ovat käyntisyy-/diagnoositiedot sekä soveltuvin osin muut rakenteiset tiedot kuten fysiologiset tiedot. Palvelun ja työn sisältöjä dokumentoidaan kuntoutusohjauksen nimikkeistöä käyttäen. Nimikkeillä tarkennetaan kansallisia otsikoita (sen mukaan kuin jäljempänä kuvataan).
2 Kuntoutusohjauksen kirjaaminen
2.1 Kuntoutusohjausnimikkeistö
Kuntoutusohjausnimikkeistö on työväline kuntoutusohjaajien palvelujen dokumentointiin sekä rakenteiseen kirjaamiseen sähköisessä potilaskertomuksessa. Kuntoutusohjauksessa toimivat käyttävät kansallisten ohjeiden mukaisesti ensisijaisesti päänäkymänään palvelukohtaista KUN-näkymää, jonka lisäksi on suositeltavaa käyttää lisänäkymiä, esim. HOI, HOKE- tai potilaan terveysongelman mukaista erikoisalakohtaista näkymää.
Nimikkeistöä käytetään yhtenäistämään kuntoutusohjaustyön termistöä ja käsitteiden käyttöä. Nimikkeistön käyttötarkoituksia ovat myös kuntoutusohjaajan palvelujen ja työn tilastointi, palvelujen tuotteistaminen sekä kuntoutusohjaajan ammattiin orientoituminen. Nimikkeistö toimii tietolähteenä kuntoutusohjauksen palveluiden sisällöistä yhteistyökumppaneille. Kuntoutusohjausnimikkeistö on tarkoitettu julkisen ja yksityisen sektorin sekä järjestöjen käyttöön.
Nimikkeistöjä voidaan käyttää kansallisten otsikoiden tarkentimena niiltä osin kuin nimike tarkentaa ja vastaa kyseisen otsikon käsitettä. Nimikkeistöjen avulla jäsennetään kansallisten otsikoiden alle tekstimuotoisesti kirjattavia tietoja eli ne toimivat ns. lisäotsikkoina. Kansallisella tasolla varsinaista rakenteista tietosisältöä ei ole määriteltynä. Kuntoutusohjausnimikkeistöstä voidaan käyttää lisäotsikkoina luokkien RK1-3 sekä soveltuvin osin luokkien RK4 ja RK5 kliinisiä otsikoita. Näistä otsikoista käytetään hierarkiatasoja 1 (esim. RK 110) ja 2 (esim. RK111). Nimikkeistön käytössä olisi hyvä suosia tarkimmalla kooditasolla tapahtuvia kirjauksia.
RK1 / Arviointi ja suunnittelu kuntoutusohjauksessa
RK110 Asiakkaan tilanteen selvittäminen ja arviointi, kliininen
RK111 Kokonaistilanteen arviointi, kliininen
RK112 Toimintakyvyn ja selviytymisen arviointi, kliininen
RK113 Kunt.mahdollisuuksien ja kunt.-/palv.tarp. arv., kliininen
RK120 Asiakk. kuntoutuksen ja kunt.ohjauksen suunnittelu, kliininen
RK121 Asiakk. kunt.- ja muiden suunn. laatimiseen osall., kliininen
RK122 Kuntoutusohjausprosessin suunnittelu, kliininen
RK123 Kuntoutumisprosessin seuranta ja arviointi, kliininen
RK124 Kuntoutusohjauspros. päättymiseen liitt. tehtävät, kliininen
RK190 Muu arviointi ja suunnittelu, kliininen
RK2 / Kuntoutumista tukeva ohjaus ja neuvonta
RK210 Sairastumiseen/vammautumiseen liitt. tuki ja neuv., kliininen
RK220 Palv. ja tukitoimiin liitt. ohjaus ja neuvonta, kliininen
RK221 Terveyspalveluihin liittyvä ohjaus ja neuvonta, kliininen
RK222 Vammaispalveluihin liittyvä ohjaus ja neuvonta, kliininen
RK223 Muihin sosiaalipalveluihin liittyvä neuvonta, kliininen
RK224 Yhteisöjen ja järjest. toim. liitt. ohj. ja neuv., kliininen
RK225 Harrastustoimintaan liittyvä ohjaus ja neuvonta, kliininen
RK230 Kasvatusta ja koulunkäyntiä tukeva ohjaus, kliininen
RK240 Ammattiin ja työelämään liittyvä ohjaus, kliininen
RK250 Ensitiedon antaminen, kliininen
RK260 Sopeutumisvalmennus, kliininen
RK290 Muu kuntoutumista tukeva ohjaus ja neuvonta, kliininen
RK3 / Elinympäristössä selviytymisen tukeminen
RK310 Elinympäristössä selviytymistä tukeva toiminta, kliininen
RK311 Elinympäristössä selviytymisen arviointi, kliininen
RK312 Elinymp. selviytymistä tukeva neuvonta ja ohjaus, kliininen
RK313 Elinymp. selviytymistä tukevat toimenp. ja palv., kliininen
RK320 Apuvälinepalvelut, kliininen
RK321 Apuvälinetilanteen tarkist. ja tarpeen arviointi, kliininen
RK322 Apuvälineen hankinta, lainaus ja luovutus, kliininen
RK323 Apuvälineen käytön ohjaus ja seuranta, kliininen
RK324 Apuvälineen huoltoon ja varast. liittyvät tehtävät, kliininen
RK390 Muu elinympäristössä selviytymisen tukeminen, kliininen
RK4 / Koordinointi ja yhteistyötehtävät
RK410 Kuntoutus- ja yhteistyöryhmissä toimiminen kliininen
RK411 Moniammatillisen yhteistyön organisointi, hallinnollinen
RK412 Moniammatilliseen yhteistyöhön osallistuminen, kliininen
RK420 Asiakkaan kuntoutumisen koordinointi, kliininen
RK421 Kuntoutusta tukevien palv. yhteensovittaminen, kliininen
RK422 Eri alojen välinen yhteistyö, kliininen
RK430 Kuntoutusohjaajan konsultointi, kliininen
RK490 Muut koordinointi ja yhteistyötehtävät, kliininen
RK5 / Kuntoutusohjauksen muu asiakastyö
RK510 Kuntoutusohjauksen taustatyö, hallinnollinen
RK511 Taustatietojen hankinta ja aineiston tuottaminen, hallinnollinen
RK512 Asiakastapaamisen valmistelu, hallinnollinen
RK513 Ryhmätapaamisen valmistelu, hallinnollinen
RK520 Kuntoutusohjauksen kirjaaminen, hallinnollinen
RK530 Kuntoutusohjaajan laatimat lausunnot, kliininen
RK590 Muu kuntoutusohjauksen asiakastyö, kliininen
RK6 / Asiantuntija- ja koulutustehtävät
RK610 Asiantuntijana toimiminen, hallinnollinen
RK620 Koulutustehtävät ja opiskelijoiden ohjaus, hallinnollinen
RK621 Kouluttajana toimiminen, hallinnollinen
RK622 Perehdytystehtävät, hallinnollinen
RK623 Opiskelijoiden ohjaus, hallinnollinen
RK630 Kirjallisen aineiston tuottaminen, hallinnollinen
RK631 Kuntoutusohjausaineiston tuottaminen, hallinnollinen
RK632 Julkaisujen, artikkelien ja raporttien kirjoittaminen, hallinnollinen
RK690 Muut asiantuntija- ja koulutustehtävät, hallinnollinen
RK9 / Hallinto ja kehittäminen
RK910 Hallinnolliset tehtävät
RK911 Toiminnan ja talouden suunnittelu sekä seuranta, hallinnollinen
RK912 Henkilöstöhallintoon liittyvät tehtävät, hallinnollinen
RK920 Asiantuntijuuden ja ammattitaidon ylläpitäminen, hallinnollinen
RK930 Tutkimus- ja kehittämistyö työyhteisössä, hallinnollinen
RK940 Laadunhallinta, hallinnollinen
RK950 Markkinointi ja tiedottaminen, hallinnollinen
RK960 Toimisto- ja järjestelytyöt, hallinnollinen
RK990 Muu hallinto ja kehittäminen, hallinnollinen
2.2 Rakenteisen kirjaamisen opas
Hoitoprosessin vaihe ja näkymät
Hoitoprosessin vaiheella kerrotaan liittyykö käynnin kirjaus tulotilanteeseen, hoidon suunnitteluun, hoidon toteutukseen vai hoidon arviointiin. Hoitoprosessin vaihe kuvaa hoidon pääasiallista vaihetta potilaan näkökulmasta. (Virkkunen, Mäkelä-Bengs & Vuokko (toim.) 2015, 28).
Tulotilanne sisältää potilaan taustatiedot, tulotilanteessa tehdyt havainnot, tutkimukset ja arvioinnit ja terveydentilaan liittyvät tiedot. Hoidon suunnittelu sisältää terveydenhuollon ammattihenkilöiden, potilaan ja tarvittaessa myös omaisten kanssa yhteistyössä laaditun suunnitelman potilaan hoidosta, sen perusteista ja tavoitteista. Hoidon toteutusvaihe sisältää hoidon tavoitteiden saavuttamiseksi käytetyt keinot ja menetelmät. Arviointi sisältää potilaan voinnissa tapahtuneet muutokset ja toteutuneen hoidon arvioinnin suhteessa hoidon suunnittelussa asetettuihin tavoitteisiin. Kunkin prosessin vaiheen sisällä voi olla useita ammattikohtaisia prosesseja, joissa hoitoon osallistuva terveydenhuollon ammattihenkilö tekee jatkuvaa hoidon suunnittelua ja arviointia. (Virkkunen, Mäkelä-Bengs & Vuokko (toim.) 2015, 37). Järjestelmä voi tuottaa hoitoprosessin vaiheen automaattisesti otsikoiden perusteella (Virkkunen 2015, 28).
Sähköisen potilaskertomuksen merkintöjä ryhmitellään asiakokonaisuuksiin eri näkymiä käyttäen (Virkkunen ym. 2015, 28). Palvelukohtaiset näkymät ovat pääsääntöisesti kyseisen palvelutoiminnan kaikkien terveydenhuollon ammattihenkilöiden (myös lääkäreiden) tuottamien potilaskertomusmerkintöjen kirjaamista varten. Siten ne eivät ole ammattiryhmäkohtaisia näkymiä, kuten erikoisalakohtaiset tai ammatilliset näkymät. Kuntoutusnäkymä (KUN) on kuntoutuksen ammatilliseen palveluun kuuluvien potilaskertomustietojen kirjaamisessa käytettävä näkymä. (Virkkunen ym. 2015, 31, 32.)
Kirjattu tieto voidaan lisänäkymän avulla yhdistää useaan näkymään. Mikäli päänäkymää ei ole muulla tavoin merkitty, ensimmäiseksi valittu näkymä tulkitaan päänäkymäksi ja muut lisänäkymiksi. (Virkkunen ym. 2015, 29.) Kuntoutusnäkymä (KUN) on kuntoutusohjaajille ensisijainen näkymä. Lisänäkymänä voi käyttää potilaan terveysongelman mukaista erikoisalanäkymää. Lisänäkymien avulla KUN-näkymän tekstit voisivat näyttäytyä laajemmalle ammattilaisten joukolle, jotka ovat potilaan prosessissa mukana - ilman, että joutuvat hakemaan tietoa erikseen KUN-näkymältä. Esimerkiksi niin, että KUN on ensisijainen näkymä ja KNK on lisänäkymä. Niiltä osin kuin kirjattavat tiedot katsotaan erityissuojattaviksi, päänäkymänä tulee (edellä mainitusta poiketen) käyttää PSL-, GEN- tai SEX-näkymää ja merkitä KUN-näkymä ja muut mahdolliset näkymät lisänäkymiksi.
Omia organisaatiokohtaisia näkymiä voi olla käytössä, vaikka suositus on käyttää vain valtakunnallisia näkymiä (Virkkunen ym. 2015, 28).
Otsikot
AR/YDIN - Otsikot -luokitusta käytetään potilastietojärjestelmissä kuvaamaan potilaskertomusmerkinnän tarkoitusta ja jäsentämään potilaskertomuksen tekstiä asiaryhmiin ja sitomaan asiayhteyteen. Otsikoiden alle kirjataan kyseiseen asiayhteyteen liittyvää tietoa vapaamuotoisena tekstinä tai rakenteisina tietoina.
Kansalliset otsikot ovat lähtökohtaisesti tarkoitettu ns. moniammatillisiksi - eli kaikkien ammattiryhmien käyttöön, mutta käytännössä rajautuvat käyttökontekstin ja työn sisältöjen mukaan. Alle on koottu kuntoutusohjauksen kirjaamisessa pääsääntöisesti käytettäviä kansallisia otsikoita.
Etäkontakti
otsikko, jota käytetään sähköisten ja kirjeitse tapahtuvien kontaktien, puhelinkontaktien sekä ilman potilaskontaktia tapahtuvien kontaktien
merkintöjen kirjaamisessa
Otsikkoa voi käyttää puhelinkontakteissa ja ilman potilaskontakteja tapahtuvien potilaskertomus-merkintöjen otsikkona. Lisäotsikolla voidaan täsmentää, millaisesta etäkontaktista on kyse. Koska otsikon alle tehtävät merkinnät ovat yleensä lyhyitä, lisäotsikoiden käyttö ei useinkaan ole tarpeellista. Etäkontakti-otsikon käytön sijasta kuntoutusohjaajaa kehotetaan harkitsemaan muun soveltuvan ja vaihtoehtoisen otsikon, (esim. Kuntoutus, Väliarvio jne.) käyttöä.
Otsikkoa voidaan tarpeellisiksi katsottavin osin tarkentaa alla olevilla kuntoutusohjausnimikkeistön luokilla
RK110 Asiakkaan tilanteen selvittäminen ja arviointi
RK111 Kokonaistilanteen arviointi
RK112 Toimintakyvyn ja selviytymisen arviointi
RK113 Kunt.mahdollisuuksien ja kunt.-/palv.tarp. arv.
RK120 Asiakk. kuntoutuksen ja kunt.ohjauksen suunnittelu
RK121 Asiakk. kunt.- ja muiden suunn. laatimiseen osall.
RK122 Kuntoutusohjausprosessin suunnittelu
RK123 Kuntoutumisprosessin seuranta ja arviointi
RK124 Kuntoutusohjauspros. päättymiseen liitt. tehtävät
RK190 Muu arviointi ja suunnittelu
RK210 Sairastumiseen/vammautumiseen liitt. tuki ja neuv.
RK220 Palv. ja tukitoimiin liitt. ohjaus ja neuvonta
RK221 Terveyspalveluihin liittyvä ohjaus ja neuvonta
RK222 Vammaispalveluihin liittyvä ohjaus ja neuvonta
RK223 Muihin sosiaalipalveluihin liittyvä neuvonta
RK224 Yhteisöjen ja järjest. toim. liitt. ohj. ja neuv.
RK225 Harrastustoimintaan liittyvä ohjaus ja neuvonta
RK230 Kasvatusta ja koulunkäyntiä tukeva ohjaus
RK240 Ammattiin ja työelämään liittyvä ohjaus
RK250 Ensitiedon antaminen
RK260 Sopeutumisvalmennus
RK290 Muu kuntoutumista tukeva ohjaus ja neuvonta
RK310 Elinympäristössä selviytymistä tukeva toiminta
RK311 Elinympäristössä selviytymisen arviointi
RK312 Elinymp. selviytymistä tukeva neuvonta ja ohjaus
RK313 Elinymp. selviytymistä tukevat toimenp. ja palv.
RK320 Apuvälinepalvelut
RK321 Apuvälinetilanteen tarkist. ja tarpeen arviointi
RK323 Apuvälineen käytön ohjaus ja seuranta
RK390 Muu elinympäristössä selviytymisen tukeminen
RK410 Kuntoutus- ja yhteistyöryhmissä toimiminen
RK412 Moniammatilliseen yhteistyöhön osallistuminen, kliininen
RK420 Asiakkaan kuntoutumisen koordinointi
RK421 Kuntoutusta tukevien palv. yhteensovittaminen
RK422 Eri alojen välinen yhteistyö
RK430 Kuntoutusohjaajan konsultointi
Lausunto
otsikko, jota käytetään asiantuntemukseen nojautuvien kirjallisten kannanottojen
tai selvitysten merkintöjen kirjaamisessa Huom. Otsikon alle kirjataan myös tieto tehdyistä erillisistä lausunnoista, joita ei tallenneta osana potilaskertomusta, esimerkiksi poliisille annettavista lausunnoista.
Lausunto-otsikkoa käytetään sekä ulkopuolisille tahoille että organisaation sisäiseen käyttöön tehtyjen lausuntojen ja todistusten otsikkona. Kuntoutusohjaaja laatii potilasta, hänen terveydentilaansa ja hoitoaan koskevia todistuksia, lausuntoja ja muita vastaavia asiakirjoja viranomaisten ja potilaan pyynnöstä. Tieto poliisiviranomaisen tai muun vastaavan viranomaistahon pyynnöstä tehtävistä lausunnoista kirjataan lausunto -otsikon alle. Itse lausuntoa ei kuitenkaan tallenneta potilaskertomukseen.
Lausunto-otsikon käytön sijasta kuntoutusohjaajan tulisi tilannekohtaisesti harkita myös muun soveltuvan ja vaihtoehtoisen otsikon, kuten Konsultaatio/Lähete - otsikon käyttöä.
Otsikkoa voidaan tarkentaa kuntoutusohjausnimikkeistön luokalla
RK 530 Kuntoutusohjaajan laatimat lausunnot
Väliarvio
otsikko, jota käytetään potilaan osastohoidon tai muun pitkäaikaisen hoidon
tai kuntoutuksen jatkuessa tehtävien yhteenvetomerkintöjen kirjaamisessa.
Huom. Väliarvio sisältää kuvauksen hoidon aikana potilaan voinnissa ja hoidossa tapahtuneesta oleellisesta kehityksestä, merkittävät tutkimustulokset ja johtopäätökset sekä hoitosuunnitelman.
Väliarvioon kirjataan narratiivista yhteenvetoa hoidon, kuntoutuksen tai terapian aikana potilaan voinnissa ja hoidossa tapahtuneesta oleellisesta kehityksestä ja muutoksesta. Merkintään tulee kirjata miltä ajalta yhteenveto on tehty. Tekstiä tulee jäsentää muita otsikoita käyttäen.
Väliarvio - otsikon alle voidaan kirjata yhteenvetoa kuntoutusjaksoilta tulleista kuntoutuspalautteista, kuntoutussuosituksista ja kuntoutussuunnitelman toteutumisen seuraamista.
Otsikkoa voidaan tarkentaa alla olevilla kuntoutusohjausnimikkeistön eri luokilla.
RK110 Asiakkaan tilanteen selvittäminen ja arviointi
RK111 Kokonaistilanteen arviointi
RK112 Toimintakyvyn ja selviytymisen arviointi
RK113 Kunt.mahdollisuuksien ja kunt.-/palv.tarp. arv.
RK123 Kuntoutumisprosessin seuranta ja arviointi
RK190 Muu arviointi ja suunnittelu
RK311 Elinympäristössä selviytymisen arviointi
RK321 Apuvälinetilanteen tarkist. ja tarpeen arviointi
Loppuarvio
otsikko, jota käytetään potilaan osastohoidon tai muun pitkäaikaisen hoidon, esimerkiksi psykiatrisen päiväsairaalajakson tai kotihoitojakson, päättyessä yhteenvetomerkintöjen kirjaamisessa Huom. Loppuarvio sisältää kuvauksen hoidon kulusta ja hoidon aikana potilaan voinnissa ja hoidossa tapahtuneesta oleellisesta kehityksestä ja lopputuloksesta, tehdyt toimenpiteet, merkittävät tutkimustulokset ja niiden johtopäätökset, diagnoosit tai hoidon syyt, laaditut asiakirjat ja hoitosuunnitelman.
Loppuarvio - otsikkoa käytetään hoitovastuun siirtyessä pysyvästi toiseen organisaatioon tai eri erikoisalalle. Otsikkoa voi jäsentää muita otsikoita käyttäen. Loppuarvio - otsikkoa käytetään esimerkiksi yhteenvetotasoisena tietona potilaan siirtyessä lasten puolelta aikuispuolelle.
Otsikkoa voidaan tarkentaa alla olevilla kuntoutusohjausnimikkeistön luokilla.
RK110 Asiakkaan tilanteen selvittäminen ja arviointi
RK111 Kokonaistilanteen arviointi
RK112 Toimintakyvyn ja selviytymisen arviointi
RK113 Kunt.mahdollisuuksien ja kunt.-/palv.tarp. arv.
RK123 Kuntoutumisprosessin seuranta ja arviointi
RK190 Muu arviointi ja suunnittelu
RK311Elinympäristössä selviytymisen arviointi
RK321 Apuvälinetilanteen tarkist. ja tarpeen arviointi.
Tulosyy
otsikko, jonka alle kirjataan tieto potilaan hoitoon hakeutumisen syystä.
Tulosyy-otsikon alle kirjataan potilaan näkökulma, sillä tavalla kuin potilas itse asian kuvaa.
Esitiedot
otsikko, jonka alle kirjataan potilaan, hänen omaisensa tai saattajansa antamat tai aiemmista potilaskertomuksista kootut tiedot sairauden alkamisesta, kulusta ja saadusta hoidosta sekä hoitoon vaikuttavista muista oleellisista sairauksista ja ongelmista.
Otsikon alle kirjataan potilaan, hänen omaisensa tai saattajansa antamat tai aiemmista potilaskertomuksista kootut tiedot terveydestä liittyen nykysairauteen tai pääasialliseen ongelmaan sekä sairauden mahdolliset aikaisemmat vaiheet, hoito ja kuntoutus. Sairauteen tai hoitoon mahdollisesti vaikuttavat tiedot elinympäristöstä ja elämäntilanteesta.
Kuntoutusohjaaja kirjaa toteutunutta kuntoutusta, menossa olevia terapioita potilaan eri toimintaympäristössä esim. potilaan ollessa kontrollikäynnillä poliklinikalla tai osastolla.
Esitiedot-otsikon alle kirjataan vain, jos on jotain täydennettävää. Otsikko ei sovellu kuntoutusohjausnimikkeistöllä tarkennettavaksi.
Nykytila
otsikko, jonka alle kirjataan terveydenhuollon ammattihenkilön kliinisissä tutkimuksissa toteamansa löydökset ja havainnot.
Otsikon alle kirjataan terveydenhuollon ammattihenkilön tekemässä kliinisessä tutkimuksessa todetut löydökset ja havainnot. Nykytila -otsikon käytön sijasta suositeltavampaa on käyttää muita kuntoutusohjauksen näkökulmasta soveltuvampia otsikoita kuten Toimintakyky.
Toimintakyky
otsikko, jonka alle kirjataan tietoa potilaan kyvystä selviytyä arjen toimintojen fyysisistä, psyykkisistä, sosiaalisista ja kognitiivisista vaatimuksista sekä näihin liittyvä kehitys tai muutokset.
Otsikon alle kirjataan tietoa potilaan kyvystä selviytyä arjen toimintojen fyysisistä, psyykkisistä, sosiaalisista ja kognitiivisista vaatimuksista sekä näihin liittyvä kehitys tai muutokset.
Toimintakyky-tietoa on suositeltavaa lähestyä Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälisen luokituksen (ICF) mukaisen viitekehyksen kautta, hyödyntäen sitä ylätason mallina.
Otsikko ei sovellu kuntoutusohjausnimikkeistöllä tarkennettavaksi.
Testaus- ja arviointitulokset
otsikko, jonka alle kirjataan terveydenhuollon ammattihenkilöiden potilaalle tekemät tutkimukset, testaukset ja haastattelut sekä niihin perustuvat johtopäätökset.
Otsikon alle kirjataan tutkimuksia tai arviointia, joiden tuloksia ilmaistaan yleensä sanallisena kuvauksena, eivätkä ne ole selkeästi mitattavina arvoina ilmaistavia. Näitä tutkimuksia voivat olla esimerkiksi erilaiset strukturoidut tutkimukset, testaukset, kyselyt ja haastattelut. Otsikon alle kirjataan sekä tutkimusten suorittamiseen liittyvät tiedot että niihin perustuvat johtopäätökset. Testaus- ja arviointitulokset -otsikon käytön sijasta kuntoutusohjaajaa kehotetaan harkitsemaan muun soveltuvan ja vaihtoehtoisen otsikon (kuten Toimintakyky-otsikon) käyttöä.
Otsikkoa voidaan tarkentaa alla olevilla kuntoutusohjausnimikkeistön eri luokilla.
RK110 Asiakkaan tilanteen selvittäminen ja arviointi
RK111 Kokonaistilanteen arviointi
RK112 Toimintakyvyn ja selviytymisen arviointi
RK113 Kunt.mahdollisuuksien ja kunt.-/palv.tarp. arv.
RK123 Kuntoutumisprosessin seuranta ja arviointi
RK311 Elinympäristössä selviytymisen arviointi
Suunnitelma
otsikko, jonka alle kirjataan potilaan terveydentilaa, tutkimusta, hoitoa, kuntoutusta ja niiden järjestämistä palvelutapahtuman yhteydessä käsittelevä suunnitelma sekä palvelutapahtuman jälkeen tapahtuvaksi suunniteltu jatkohoito Huom. Hoitojaksojen välinen (avohoidon) potilaan ja terveydenhuollon eri toimijoiden yhteinen hoitosuunnitelma kirjataan ensisijaisesti erilliselle rakenteiselle ylläpidettävälle Terveys- ja hoitosuunnitelma asiakirjalle.
Suunnitelma-otsikon alle kirjataan hoidon ja kuntoutuksen järjestämistä käsittelevä suunnitelma, joka voi olla esimerkiksi moniammatillisen työryhmän laatima kuntoutussuunnitelma, ammatillisen kuntoutuksen alustava suunnitelma ja suositus kuntoutuksesta tai apuvälineestä.
Otsikkoa voidaan tarkentaa alla olevilla kuntoutusohjausnimikkeistön eri luokilla.
RK120 Asiakk. kuntoutuksen ja kunt.ohjauksen suunnittelu
RK121 Asiakk. kunt.- ja muiden suunn. laatimiseen osall.
RK122 Kuntoutusohjausprosessin suunnittelu
RK124 Kuntoutusohjauspros. päättymiseen liitt. tehtävät
RK190 Muu arviointi ja suunnittelu
RK420 Asiakkaan kuntoutumisen koordinointi
RK421 Kuntoutusta tukevien palv. yhteensovittaminen
RK422 Eri alojen välinen yhteistyö
RK430 Kuntoutusohjaajan konsultointi
Kuntoutus
otsikko, jonka alle kirjataan potilaan moniammatillisen kuntoutuksen ja terapia- ja erityispalveluiden toteutukseen, sisältöihin tai toimintoihin avo- ja laitoshoidossa liittyviä tietoja.
Kuntoutus-otsikon alle tulee kaikki kuntoutusohjaajan tekemä ohjaus ja neuvonta. Esimerkiksi ohjauskeskustelua kuntoutuksen tavoitteiden asettamiseksi voidaan kirjata Kuntoutus - otsikon alle. Otsikon alle voidaan kirjata myös apuvälinepalveluun liittyvät toiminnot. Kuntoutus-otsikon alle kirjaamista tullaan opastamaan tarkemmin Rakenteisen kirjaamisen oppaan 2. osassa.
Otsikkoa voidaan tarkentaa alla olevilla kuntoutusohjausnimikkeistön luokilla.
RK210 Sairastumiseen/vammautumiseen liitt. tuki ja neuv.
RK220 Palv. ja tukitoimiin liitt. ohjaus ja neuvonta, kliininen
RK221 Terveyspalveluihin liittyvä ohjaus ja neuvonta
RK222 Vammaispalveluihin liittyvä ohjaus ja neuvonta
RK223 Muihin sosiaalipalveluihin liittyvä neuvonta
RK224 Yhteisöjen ja järjest. toim. liitt. ohj. ja neuv.
RK225 Harrastustoimintaan liittyvä ohjaus ja neuvonta
RK230 Kasvatusta ja koulunkäyntiä tukeva ohjaus
RK240 Ammattiin ja työelämään liittyvä ohjaus
RK250 Ensitiedon antaminen
RK260 Sopeutumisvalmennus
RK290 Muu kuntoutumista tukeva ohjaus ja neuvonta
RK310 Elinympäristössä selviytymistä tukeva toiminta
RK312 Elinymp. selviytymistä tukeva neuvonta ja ohjaus
RK313 Elinymp. selviytymistä tukevat toimenp. ja palv.
RK320 Apuvälinepalvelut
RK322 Apuvälineen hankinta, lainaus ja luovutus
RK323 Apuvälineen käytön ohjaus ja seuranta
RK324 Apuvälineen huoltoon ja varast. liittyvät tehtävät
RK390 Muu elinympäristössä selviytymisen tukeminen
RK410 Kuntoutus- ja yhteistyöryhmissä toimiminen
RK412 Moniammatilliseen yhteistyöhön osallistuminen
RK420 Asiakkaan kuntoutumisen koordinointi
RK421 Kuntoutusta tukevien palv. yhteensovittaminen
RK422 Eri alojen välinen yhteistyö
RK430 Kuntoutusohjaajan konsultointi
RK490 Muut koordinointi ja yhteistyötehtävät
Apuvälineet ja hoitotarvikkeet
otsikko, jonka alle kirjataan tietoa toimintakykyrajoitteisen henkilön käytössä olevista, arjen selviytymistä ja osallistumista tukevista apuvälineistä sekä (pitkäaikaisten) sairauksien hoidon kannalta keskeisimmistä hoitotarvikkeista.
Otsikko sisältää tiedon keskeisimmistä apuvälineistä ja mahdollista muuta tarpeelliseksi katsottua, ei kuitenkaan tietoa toiminnan sisällöstä kuten tietoa ohjauksesta, neuvonnasta. Tiedot apuvälineistä ovat Effectorissa. Tavoitteena on, että tiedot siirtyvät tulevaisuudessa järjestelmien välillä automaattisesti.
Otsikko ei sovellu kuntoutusohjausnimikkeistöllä tarkennettavaksi.
Hoidon syy
otsikko, jonka alle muut terveydenhuollon ammattihenkilöt kuin lääkäri kirjaavat käynnillä tai hoitojaksolla arvioimansa käynnin tai hoitojakson kontaktin syyn Huom. Hoidon syy voidaan kirjata ICPC 2 -luokitusta tai lääkärin aiemmin potilaalle diagnosoimien tautitilojen ICD-10 -koodeja käyttäen.
Otsikon alle terveydenhuollon ammattihenkilöt kirjaavat hoidon edetessä arvioimansa hoidon syyn rakenteisesti diagnoosirakenteen mukaisena käyntisyytietona. Käyntisyy ilmaisee terveydenhuollon ammattihenkilön näkemyksen vastaanottokäynnillä hoidetusta terveysongelmasta. Käyntisyyksi kirjataan ne ennaltaehkäisevät toiminnot, oireet, vaivat ja sairaudet, jotka ovat hoidon ja toiminnan kohteena tai muutoin ovat käsiteltävänä kyseisellä hetkellä. Käyntisyy kirjataan Tautiluokitus ICD-10:llä tai ICPC-2 Perusterveydenhuollon luokituksella Diagnoosit ja käyntisyyt tietosisältömäärittelyn rakenteen mukaisesti.
Tiedon kirjaaminen voi käytettävästä järjestelmästä riippuen olla järjestettynä niin, että ICPC- ja ICD-koodien valikot avautuvat Hoidon syy-otsikon alta. Tiedon kirjaaminen on saatettu mahdollistaa myös suoraan Käyntisyy-/Diagnoositietorakenteeseen avautuvista koodivalikoista. Järjestelmä voi myös tukea aiemmin kirjatun käyntisyy-/diagnoositiedon kopioimista.
Konsultaatio/lähete
otsikko, jota käytetään sisäisten lähetteiden, konsultaatiopyyntöjen ja -vastausten kirjaamisessa Huom. Otsikon alle kirjataan myös suunnitelma eri asiantuntijoilta pyydettävistä konsultaatioista.
Otsikkoa käytetään sisäisten lähetteiden, konsultaatiopyyntöjen ja konsultaatiovastausten otsikkona. Lisäotsikolla on suositeltavaa täsmentää, onko kyseessä sisäinen lähete, konsultaatiopyyntö vai konsultaatiovastaus. Lisäksi tekstiä on suositeltavaa jäsentää muita otsikoita käyttäen. Konsultaatio/lähete -otsikon käytön sijasta kuntoutusohjaajaa kehotetaan harkitsemaan muun soveltuvan ja vaihtoehtoisen otsikon (kuten Lausunnot) käyttöä.
Otsikkoa voidaan tarkentaa kuntoutusohjausnimikkeistön luokalla
RK430 Kuntoutusohjaajan konsultointi.
Muu merkintä
otsikko, jonka alle kirjataan tiedot, jotka eivät sovellu muiden otsikoiden alle.
Otsikkoa käytetään, kun tietoa voi voida kirjata minkään muun otsikon alle. Esimerkkinä päätös lähetetty tiedoksi asiakkaalle tai toteutuneesta kuntoutuksesta on tullut kuntoutuspalaute.
Otsikkoa voidaan tarkentaa esimerkiksi luokilla
RK410 Kuntoutus- ja yhteistyöryhmissä toimiminen
RK412 Moniammatilliseen yhteistyöhön osallistuminen
RK420 Asiakkaan kuntoutumisen koordinointi
RK421 Kuntoutusta tukevien palv. yhteensovittaminen
RK422 Eri alojen välinen yhteistyö
RK430 Kuntoutusohjaajan konsultointi
RK490 Muut koordinointi ja yhteistyötehtävät
RK590 Muu kuntoutusohjauksen asiakastyö
3 Lähteet
Jämsä U. 2015. Oulun yliopistollinen sairaala. Lääkinnällinen kuntoutus. Kuntoutusohjaajien palaveri 28.5.2015. Sisäinen lähde. Viitattu 21.8.2015, http://intranet/tyotilat/PPSHPyhteiset/kuntoutusohjaajat
Kansallinen koodistopalvelu. AR/YDIN - Otsikot. Viitattu 17.9.2015, http://91.202.112.142/codeserver/pages/classification-view page.xhtml?classificationKey=227&versionKey=302
Kansallinen koodistopalvelu. Kuntaliitto - Kuntoutusohjausnimikkeistö. Viitattu 17.9.2015, http://91.202.112.142/codeserver/pages/code-list-page.xhtml?rowIndex=0&originalRowIndex=0&Hierarchy=true&E=false&_=_#row0
Kuntaliitto - Kuntoutusohjausnimikkeistö 2003. Kansallinen koodistopalvelu. Viitattu 21.8.2015, http://91.202.112.142/codeserver/pages/classification-view-page.xhtml?classificationKey=292
Kuntoutusohjausnimikkeistö (RK) 2003. Kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden nimikkeistöt. Viitattu 21.8.2015, https://www.kuntaliitto.fi/asiantuntijapalvelut/sosiaali-ja-terveysasiat/kuntoutus-ja-erityistyontekijoiden-nimikkeistot
Potilasasiakirjojen laatiminen ja käsittely. 2012. Sosiaali- ja terveysministeriö. Opas terveydenhuollolle. Viitattu 3.4.2017, http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3337-8
Virkkunen, H., Mäkelä-Bengs, P. & Vuokko, R. (toim.). 2015. Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas - Keskeisten kertomusrakenteiden kirjaaminen sähköiseen potilaskertomukseen, Osa I, Versio 2015. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Viitattu 21.8.2015, http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-479-3
VANHAT TIEDOTTEET:
1. Kuntoutusohjauksen kansalliset otsikot (30.5.2011) Poistettu 24.10.2017
2. Kuntoutusohjaajien kirjaamisen haasteet v. 2011-2014 (30.5.2011)
3. Kuntoutusohjaus ja kirjaamisen haasteet. Työkokous kuntatalolla 11.2.2011
4. Kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden palvelujen dokumentointi sähköisessä
potilaskertomuksessa (4.11.2010)
5. Kuntoutusohjausnimikkeistö. Työkokous kuntatalolla 27.10.2009
1. KUNTOUTUSOHJAUKSEN KANSALLISET OTSIKOT (30.5.2011)
Ohjeistus kansallisten otsikoiden ja kuntoutusohjausnimikkeistön käytöstä poistettu 24.10.2017 uuden sovellusohjeen päivityksen myötä.
2. KUNTOUTUSOHJAAJIEN KIRJAAMISEN HAASTEET v 2011-2014
Kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden osalta omien ammattikohtaisten nimikkeistöjen käyttö tulee entisestään korostumaan. Tavoitteemme on olla valmiina ja tottuneina rakenteiseen kirjaamiseen, kun Kansallinen Terveysarkisto (KanTa) terveydenhuollon valtakunnallinen tietojärjestelmäpalvelu tulee voimaan vuonna 2014. KanTan sähköinen potilastiedon arkisto (eArkisto) tulee tarjoamaan terveydenhuollon organisaatioille (esim. terveyskeskus, yksityinen lääkäriasema, sairaala) hoitotietojen saatavuuden yli organisaatiorajojen potilaan/asiakkaan suostumuksella. Samalla se toimii sähköisten potilastietojen arkistona. Kirjatessamme rakenteiseen potilastietojärjestemään kuntoutusohjaustiedot palvelevat sujuvasti asiakkaitamme ja yhteistyötahojamme.
Kuntoutusohjauksen osalta kirjaamista ja kansallisten otsikoiden käyttöönottoa on käsitelty kuntoutusohjaajien valtakunnallisilla koulutuspäivillä 1.4.2011, Suomen kuntoutusohjaajien yhdistyksen hallituksen kokouksessa 16.4.2011, hengityselinsairaitten kuntoutusohjaajien koulutuspäivillä sekä muutamien keskussairaaloiden kuntoutusohjaajien toimesta. Erityiskiitos Lappeenrantaan EKSOTEn kuntoutusohjaajille hienosta yhteistyöstä. Näissä tilaisuuksissa käytyjen keskustelujen perusteella Suomen kuntoutusohjaajien yhdistys ry sekä NIKO-työryhmän, erityistyöntekijöiden nimikkeistöjä koordinoivan valtakunnallisen ryhmän, jäsenet allekirjoittajanut kuntoutusohjaaja Pirjo Lähteenmäki TYKSistä ja kuntoutusohjaaja Maire Toijanen TAYSistä suosittelevat kansallisten otsikoiden käyttöönottoa kuntoutusohjauksen osalta. Nämä nyt sovitut koekäyttöömme tulevat kansalliset otsikot ovat esitiedot, toimintakyky, kuntoutus, apuvälineet, jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot (jatkossa mahdollisesti suunnitelma), väliarvio, loppuarvio ja lausunnot.
Suomen kuntoutusohjaajien yhdistys ry (SKOY) on soveltanut Kansallisen sähköisen potilaskertomuksen vakioidut tietosisällöt - oppaan kansallisten otsikoiden kuvauksia määritellessään kuntoutusohjausnimikkeistön nimikkeiden käyttöä rakenteisessa kirjaamisessa. Olemme avanneet kansallisen otsikon sisältöä lähemmäs kuntoutusohjausta helpottaaksemme otsikon käyttöönottoa. Kts. liite kuntoutusohjauksen kansalliset otsikot 30.5.2011.
SKOY suosittelee kuntoutusohjaajia ottamaan kansalliset otsikot käyttöön, jotta saamme syksyn 2011 aikana palautetta ja tarkennamme ohjeita edelleen. NIKO-työryhmän valtakunnallisesti kaikkia kuntoutus- ja erityistyöntekijöitä koskeva seuraava työkokous on loppuvuodesta 2011, mihin mennessä kuntoutusohjaajien kirjaamiskokemuksia kansallisten otsikoiden ja nimikkeistömme nimikkeiden käytöstä pitää olla esitettävänä.
Nimikkeiden tasoista suosittelemme käytettäväksi tarkinta nimiketasoa esim. K222 Vammaispalveluihin liittyvä ohjaus ja neuvonta.
Kts. nettisivuiltamme myös edeltävä kirjaamista koskeva Ajankohtaista -sivun artikkeli Kuntoutusohjaus ja kirjaamisen haasteet, Työkokous Kuntatalolla 11.2.2011
Kirjaamisesimerkkejä tulee kesän aikana nettisivuillemme, jotta rakenteisen kirjaamisen aloittaminen helpottuu niidenkin kuntoutusohjaajien osalta, joille nimikkeistön käyttö ei ole vielä arkipäiväistä. Fraasien (mallilause, mallijäsennys tai vastaava) käyttöä suositellaan kirjaamisen nopeuttamiseksi ja tietojen jäsentämiseksi. Muutamilla kuntoutusohjaajilla on fraasipohjia jo word-tiedostoina käytössään. Fraasimalleja tullaan luomaan kesän aikana nettisivuillemme. Fraasien käyttö onnistuu ns. vakiokirjausten käytössä erinomaisesti, jolloin esim. kirjataan yksittäinen sisällöltään muistilistan mukaan toteutunut kuntoutusohjaajan haastattelu ja havainnointi, mitkä perustuvat suoraan kuntoutusohjausnimikkeistön nimikkeisiin.
Huomioithan, että kuntoutus- ja erityistyöntekijät tekevät merkintöjään ensisijaisesti oman alansa ammatilliseen näkymään eli kuntoutusohjaajana KUN-, LKUN- tai vastaavaan näkymälehteen.
Käytössämme on siis kansallinen otsikko, minkä alla on nimikkeistön nimike jäsentämässä tekstiä, mikä on joko vapaata tekstiä tai fraaseja hyödyntävää tekstiä. Fraasi helpottaa etenkin toistuvaisluonteisen tekstin tuottamista.
Kaikissa keskussairaaloissa ei ole kirjaamisen kehittämistyöryhmiä, ei kuntoutusohjaajien eikä yhteisesti kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden keskuudessa. Nämä työryhmät pitää saada toimimaan sairaalan hallinnon tukiessa kirjaamisen kehittymistä ja luodessa siihen mahdollisuudet osoittaen myös resursseja toimintaan.
Keskussairaaloiden välillä suositellaan jakamaan tietotaitoa saavutetuista tuloksista ja niihin johtaneista toimenpiteistä. Yhteistyön suositellaan tehostuvan erityisvastuualueiden (ERVA) sisällä.
Yhteistyön tehostaminen ATK-osastojen kanssa on aiheellista. Kirjaamisesta saavutettujen tulosten hyödyntäminen pitää tulla selkeämmäksi esim. käyntitietoihin kirjattujen palvelusisältöjen (kuntoutusohjausnimikkeiden) saaminen raporttien muodossa esille. Näin työn sisältöä pystytään esittämään selkeämmin.
Kirjaamiseen liittyvää palautetta toivotaan lähetettäväksi allekirjoittaneelle ja kuntoutusohjaaja Maire Toijaselle etunimi.sukunimi@pshp.fi tai yhdistyksemme nettisivujen kautta.
Näin jatkamme kirjaamisen parissa viimeistään kesälomiemme jälkeen.
Turussa 30.5.2011
Pirjo Lähteenmäki, kuntoutusohjaaja, NIKO-työryhmän jäsen
TYKS kuntoutusklinikka
pirjo.lahteenmaki@tyks.fi
3. KUNTOUTUSOHJAUS JA KIRJAAMISEN HAASTEET
Työkokous Kuntatalolla 11.2.2011
Erityistyöntekijöiden palvelujen dokumentointia sähköiseen potilaskertomukseen on käsitelty valtakunnallisessa, Kuntaliiton vetämässä NIKO-ryhmässä, joka on erityistyöntekijöiden nimikkeistöjä koordinoiva valtakunnallinen ryhmä. NIKO-ryhmässä sovitaan yhteisistä pelisäännöistä ja edistetään yhdenmukaisia toimintatapoja kirjaamisessa. Ryhmä on kokoontunut neljän vuoden ajan pari kertaa vuodessa erityisasiantuntija Tupu Holman johdolla. Kuntoutusohjaajia NIKO-ryhmässä edustavat kuntoutusohjaajat Maire Toijanen TAYSistä (varsinainen jäsen) ja Pirjo Lähteenmäki TYKSistä (jäsen). Syksyllä 2010 NIKOn työkokouksessa sovittiin kaikkien erityistyöntekijäryhmien ammattikohtaisista kokoontumisista Kuntaliitossa talven tai kevään 2011 aikana.
Kuntoutusohjaajien sähköistä dokumentointia käsittelevä työkokous pidettiin 11.2.2011 Kuntatalolla Helsingissä. Paikalle oli kutsuttu edustajat kaikista keskussairaaloista, vuonna 2003 valmistuneen Kuntoutusohjausnimikkeistön työryhmän jäsenet, ammattikorkeakoulujen opettajat sekä Suomen kuntoutusohjaajien yhdistyksen hallituksen jäsenet. Paikalle saapui 27 kuntoutusohjauksen edustajaa. Keskussairaalat olivat edustettuina kahta lukuun ottamatta.
Työkokouksen tavoitteena oli
1. Tunnistaa tarpeet ja mahdollisuudet sähköisen potilaskertomuksen yhdenmukaiselle
kirjaamiselle rakenteista kirjaamista hyödyntäen (rakenteinen tieto = yhdenmukaisten
nimikkeistöjen, luokitusten, sanastojen ja koodien käyttö tietojärjestelmän tukemana)
2. Tuottaa yhteinen näkemys siitä, miten nimikkeistöjä voidaan hyödyntää rakenteisen
kirjaamisen välineenä sekä
3. Pohjustaa ja suunnitella jatkoa siten, että kuntoutusohjaajien tuottama tieto potilas-
kertomukseen täyttää tulevan kansallisen arkiston vaatimukset. Kansallisen arkiston
toiminta tulee edellyttämään yhdenmukaisesti sähköisesti dokumentoitua tietoa.
Työkokouksessa pohdittua
Seuraavassa muutamia teemoja, joita työkokouksessa käsiteltiin ja pohdittiin:
Kuntoutusohjausnimikkeistö on hyväksytty jo vuonna 2009 Koodistopalvelun (THL) palvelimelle. Vuoden alussa se on myös läpäissyt teknisen käsittelyn ja on poimittavissa tietojärjestelmien käyttöön Koodistopalvelun testipalvelimelta. Tämä poiminta ei ole kuntoutusohjaajan tehtävä vaan tietojärjestelmäasiantuntijat huolehtivat tästä työstä, jos organisaatiossa niin sovitaan.
Kansallisten otsikoiden käyttöä pohdittiin pienemmissä ryhmissä. Kansalliset otsikot on määritelty valtakunnallisessa ydintieto-oppaassa. (Kansallisen sähköisen potilas-kertomuksen vakioidut tietosisällöt. Opas ydintietojen, otsikoiden ja näkymien sekä erikoisala- ja toimintokohtaisten rakenteisten tietojen toteuttaminen sähköisessä potilaskertomuksessa. Versio 3.0.) Kokoukseen osallistuneet kuntoutusohjaajat olivat sitä mieltä, että tarvitaan kansallisen tason suositus kuntoutusohjaajille soveltuvista otsikoista.
Huom! Työ jatkuu. Kansallisia otsikoita käsitellään Suomen kuntoutus-ohjaajien koulutuspäivillä 1.4. Koulutuspäivillä tehdään kirjaamiseen liittyen ryhmätöitä kuntoutusohjaustyömme kehittämiseksi. Laadimme myös ehdotuksen kuntoutusohjaajien käytössä jatkossa olevista kansallisista otsikoista. Ehdotus toimitetaan 6.5. pidettävän NIKO-kokouksen käsitel-täväksi. Sovittavat kansalliset otsikot otetaan kuntoutusohjaajien kirjaami-sessa käyttöön jatkossa valtakunnallisesti.
Sovittujen kansallisten otsikoiden tarkentimina ja jäsentämään vapaata tekstiä käytetään kuntoutusohjausnimikkeistön nimikkeitä. Kuntoutusohjaajien nimikkeistön mukainen kirjaamismalli on rakenteisen kirjaamisen peruspilari.
Keskusteltiin siitä, mihin kuntoutusohjaajat tekevät merkintöjä sähköisessä potilaskertomuksessa. Erityistyöntekijöiden kirjaamisohjeessa, mikä sisältyy edellä mainittuun oppaaseen, todetaan, että kuntoutusohjaajat kirjaavat ensisijaisesti KUN-näkymälle. Nimi voi olla organisaatiossa toinen, esim. LKUN, KUNOHJ, KOH - näkymät. Todettiin myös, että näin nimetyt näkymät tietojärjestelmä linkittää loppujen lopuksi kuitenkin KUN-näkymälle. Hoitokertomus on pääsääntöisesti hoitotyön ammatillinen kirjaamisnäkymä.
Työkokouksen yhteenvetona todettiin sähköisen kirjaamisen ohjeiksi mm.
1. Perehdy Kuntoutusohjausnimikkeistöön
Nimikkeistön saa Kuntaliiton julkaisumyynnistä tai verkkokaupasta. Opettele nimikkeistön rakenne ja sisällöt sekä mieti, miten voisit hyödyntää nimikkeistöä omassa työssäsi ja kirjaamisessasi.
2. Arvioi kirjaamiskäytäntöjä
Käy läpi ja vertaile kollegojen kanssa dokumentteja. Varmista, että kirjaaminen on ymmärrettävää ja sisällöstä löytyvät oleelliset asiat. Pyydä yhteistyötahojasi arvioimaan, palveleeko kirjaaminen heidän tarpeitaan. Tee arvioinnin toteuttamiseksi yhteistyötä esim. oppilaitosten ja opiskelijoiden kanssa.
3. Sovi työnjaosta yksikössäsi
Kuka toimisi kirjaamisen yhdyshenkilönä ja seuraisi esim. valtakunnallista
kehitystä? Kuka suunnittelee ja aikatauluttaa "kohti rakenteista kirjaamista" -
prosessin?
4. Selvitä, miten oman organisaatiosi tietojärjestelmä tukee nimikkeistön rakenteista kirjaamista?
Jos ei vielä, niin milloin? Kuinka organisaation johto suhtautuu ja tukee
sähköisen kirjaamisen kehittymistä?
5. Pyri yhdenmukaisiin käytäntöihin
Selvitä ensin millaisia kansallisia ja muita otsikoita käytetään ja miten niiden
alle kirjataan omassa työyhteisössäsi. Seuraa valtakunnallista kehitystä ja pyri
noudattamaan yleistä linjausta. Tee yhteistyötä myös muiden erityistyönteki-
jöiden kanssa. Yhdistäkää voimat omassa organisaatiossa.
6. Harjoittele nimikkeistön mukaanottoa kirjaamiseen
Hyödynnä ilmaisut, jäsennykset, fraasit, koodit. Varaa aikaa keskusteluun ja
sopimiseen työyksikössäsi.
7. Tee vertaiskäynti organisaatioon, jossa on samanlainen potilastietojärjestelmä käytössä.
8. Laadi työyksikkökohtainen, konkreettinen ohje
Kirjalista ohjetta tarvitaan varmistamaan yhdenmukaiset toimintatavat. Vastaa
ohjeella kysymyksiin: kuka, mitä, mihin, milloin ja miten?
Tule mukaan Suomen kuntoutusohjaajien yhdistyksen koulutuspäiville Helsinkiin 31.3.-1.4.2011, jolloin jatkamme myös kirjaamisen käsittelyä.
Kuntoutusohjausnimikkeistöterveisin
Tupu Holma
erityisasiantuntija, TtM, MQ
Kuntaliitto
tupu.holma@kuntaliitto.fi
tupu.holma@derec.com
Pirjo Lähteenmäki
kuntoutusohjaaja
TYKS/kuntoutusklinikka, NIKO- ryhmän jäsen
pirjo.lahteenmaki@tyks.fi
Lähde: erityisasiantuntija Tupu Holman laatima työkokousaineisto
4. KUNTOUTUS- JA ERITYISTYÖNTEKIJÖIDEN PALVELUJEN
DOKUMENTOINTI SÄHKÖISESSÄ POTILASKERTOMUKSESSA
Erityisasiantuntija Tupu Holma Suomen Kuntaliitosta on julkaissut Kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden palvelujen kirjaamisohjeen, minkä tarkoituksena on luoda yhdenmukainen käytäntö ja edellytykset kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden palvelujen tarkoituksenmukaiselle sähköiselle kirjaamiselle niin julkiselle kuin yksityisellekin sektorille. Kirjaamisohje koskee niitä kuntoutus- ja erityistyöntekijäryhmiä, joilla on käytössään omaa alaa koskeva Kuntaliiton palvelunimikkeistö kuten meitä kuntoutusohjaajia.
Ohjekokonaisuus luettavissa oppaasta Kansallisen sähköisen potilaskertomuksen vakioidut tietosisällöt, voit seurata polkua: www.kunnat.net => sosiaali ja terveys > tietojärjestelmät ja sähköiset palvelut => sähköinen potilaskertomus. Opas Kansallisen sähköisen potilaskertomuksen vakioidut tietosisällöt on oikealla palkissa toinen ylhäältä alkaen = > Kuntoutusohjaus alkaen sivu 61. (palkissa lukee Opas ja alla ydintietojen, otsikoiden ja näkymien sekä erikoisala ja toimintokohtaisten rakenteisten tietojen toteuttaminen sähköisessä potilaskertomuksessa). Tässä myös suoralinkki: http://www.kunnat.net/fi/asiantuntijapalvelut/soster/nimikkeistot-luokitukset/kuntoutus-erityistyontekijoiden-nimikkeistot/Sivut/default.aspx
Oheisena kuntoutus- ja erityistyöntekijöitä koskeva osuus opaskokonaisuudesta, Kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden palvelujen dokumentointi sähköisessä potilaskertomuksessa, Dokumentointiohje 2009. Löydät sen seuraamalla polkua: www.kunnat.net => sosiaali ja terveys > tietojärjestelmät ja sähköiset palvelut => sähköinen potilaskertomus. Opas Kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden palvelujen dokumentointi sähköisessä potilaskertomuksessa, Dokumentointiohje 2009 on oikealla palkissa viides ylhäältä alkaen = > Dokumentointiohje 2009 (Palkissa lukee Dokumentointiohje 2009 ja alla Kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden palvelujen dokumentointi sähköisessä potilaskertomuksessa) Tässä myös suora linkki: http://www.kunnat.net/fi/asiantuntijapalvelut/soster/nimikkeistot-luokitukset/kuntoutus-erityistyontekijoiden-nimikkeistot/Documents/Kuntoutusohjausnimikkeistö_2003.pdf
Tiedote pvm. 4.11.2010
5. KUNTOUTUSOHJAUSNIMIKKEISTÖ.
TYÖKOKOUS KUNTATALOLLA 27.10.2009
Suomen kuntoutusohjaajien yhdistyksen jäsenille tiedoksi 28.10.2009. Nimikkeistöjä koordinoivan ryhmän kokous pidettiin Kuntatalolla Helsingissä 27.10.2009.
Tässä kuntoutus- ja erityistyöntekijöitä koskevassa kokouksessa kuntoutusohjaajia edustivat kuntoutusohjaajat Pirjo Lähteenmäki TYKSistä ja Maire Toijanen TAYSistä. Kokouksen oli kutsunut koolle Kuntaliiton erityisasiantuntija Tupu Holma.
Kuntaliiton kaikki nimikkeistöt siirtyvät koodistopalveluun ja tuotantoon seuraavasti:
-
Nimikkeistöt esiteltiin Koodistopalvelun johtoryhmälle 8.4.2009 ja hyväksyttiin valmisteltaviksi tuotantoon erillisinä nimikkeistöinä (Fysioterapiaja toimintaterapia ovat jo tuotannossa)
-
Jari Lehtonen (THL) on valmistellut kesällä 2009 nimikkeistöt koodistopalvelinmuotoon (musiikkiterapia ja päivitettävä puheterapia saadaan tarvittaessa piankin samaan prosessiin)
-
Jokainen nimikkeistö pitää vielä esitellä omana luokituksenaan Koodistopalvelun johtoryhmälle 20.11.2009
-
Sen jälkeen nimikkeistöt ovat haettavissa maksutta Koodistopalvelusta omien järjestelmien käyttöön.
Oma kuntoutusohjausnimikkeistömme on siis Koodistopalvelun johtoryhmän esittelyssä 20.11.2009. Tällöin varmistuu, että nimikkeistön taustatyö ja toteutus on tehty nimikkeistölle vaaditulla laadukkuudella.
Koodistopalvelu tuottaa nimikkeistön kuudella eri tiedostomuodolla, joten jokainen sairaala/hankkijataho voi hakea sen käyttöönsä eikä ongelmaksi jää tiedostomuotojen erilaisuus.
Mikäli työpaikallanne on juuri meneillään keskustelut nimikkeistön hankkimisesta käyttöönne, THL:ssa toimiva Jari Lehtonen voi antaa nimikkeistön käyttöönne jo etuajassa.
Kokouksessa tuli esille kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden saama ATK-tuki, mikä on ollut työn sujuvuuden ja nimikkeistön käyttöönoton osalta palkitsevaa ainakin TYKSissä, TAYSissä Ja Etelä-Pohjanmaan keskussairaalassa. Kuntoutusohjaajien yhteydenotot työpaikkojen ATK-tukeen ovat tärkeitä, jotta nimikkeistö saadaan Kuntaliitonkin suositusten mukaisesti kuntoutusohjaustyössä valtakunnallisesti kattavasti käyttöön mahdollisimman pian.
Yhdistyksemme koulutuspäivät Tampereella 15.-16.4.2010 sisältävät kuntoutusohjausnimikkeistöön liittyen koulutusosuuden. Erityisasiantuntija Tupu Holma on lupautunut tällöin kouluttajaksi, joten odotettavissa on laadukas koulutuspaketti kaikille kuntoutusohjaajille.
Kokousosallistujien puolesta
Pirjo Lähteenmäki
liikuntavammaisten aikuisten kuntoutusohjaaja
TYKS kuntoutusklinikka
p. 040-766 8452, 02-313 2288, pirjo.lahteenmaki@tyks.fi